В лечении и диагностике заболеваний молочных желез. Диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы. УЗИ молочных желез

Любая женщина пугается, находя у себя в груди уплотнение и полагая, что это рак. Не все знают, что в молочных железах могут быть и другие новообразования. Поэтому при их обнаружении необходимо сразу идти на обследование, чтобы установить характер опухоли. Если это небольшое доброкачественное образование, с ним справляются с помощью лекарств. Возможно, понадобится хирургическое вмешательство, но операция будет произведена самым щадящим способом. При обнаружении злокачественной опухоли шанс на излечение тем больше, чем раньше она обнаружена.

Содержание:

Причины заболеваний

У женщин одной из основных причин возникновения болезней молочной железы является нарушение соотношения половых гормонов. Эти важные компоненты определяют развитие женских репродуктивных органов с рождения и до наступления старости. В процессе роста, полового созревания, наступления репродуктивного возраста, менопаузы соотношение половых гормонов, вырабатываемых яичниками, гипофизом и надпочечниками, меняется. Это естественный процесс, от которого зависит рост и нормальное функционирование молочной железы.

Причинами гормональных нарушений являются обычно процессы, связанные с вмешательством в естественный порядок жизнедеятельности организма: искусственное прерывание беременности, отказ от беременности в репродуктивном возрасте, отказ от грудного вскармливания, контрацепция с помощью гормональных препаратов.

Заболевания молочной железы могут также возникать в результате нарушений в работе половой, эндокринной систем, при которых меняется гормональный баланс в организме. Патологии могут иметь наследственный характер.

Следует заметить: Возникновению опухолей груди способствует чрезмерное пребывание на солнце или в солярии, злоупотребление алкоголем, курение, сильные переживания.

Виды заболеваний женской груди

Все заболевания женской молочной железы делятся на два основных вида: воспалительные (мастит) и опухолевые (доброкачественные и злокачественные).

Мастит: причины возникновения и симптомы

Причиной мастита является попадание бактерий (стафилококков, стрептококков и других) в молочные железы через трещины в сосках. Мастит бывает 2 типов: лактационный и нелактационный:

Лактационный мастит обычно возникает у женщин при кормлении. Нежная кожа на сосках легко повреждается, когда ребенок сосет грудь. Возникновению мастита способствует ослабление иммунитета у женщины после родов, а также переохлаждение. Если ребенок не полностью высасывает молоко, то происходит его застой. При этом у женщины появляются комки в молочной железе, повышение температуры, набухание лимфатических узлов в области подмышек, гнойные выделения из сосков. Молочная железа краснеет, во время прикосновения ощущается сильная боль.
Нелактационный мастит не связан с выработкой молока. Признаки заболевания те же, что и при лактационной форме, однако причиной его чаще всего бывает киста молочной железы. При появлении симптомов мастита у женщин вне периода лактации необходимо обязательно сделать УЗИ для установления точного диагноза.

На начальной стадии мастит иногда удается вылечить домашними средствами: сцеживанием молока, применением медовых лепешек и других средств, способствующих понижению жара, рассасыванию уплотнений. Быстро помогают физиотерапевтические процедуры. Если ребенок переводится на искусственное вскармливание, то для лечения мастита используются антибиотики. В исключительных случаях производится хирургическое вмешательство: на груди делается надрез, через который удаляется гной. Воспаленная область промывается антибактериальными средствами.

Видео: Как предупредить мастит в период кормления грудью

Доброкачественные новообразования

Характерным признаком этих болезней у женщин является появление в молочной железе уплотнений различного размера и формы, тянущие боли, изменение размеров груди. Доброкачественные заболевания женской молочной железы не распространяются на ткани соседних органов, в отличие от злокачественных опухолей.

Они представляют собой новообразования с гладкой оболочкой, не связанные с кожей. Как правило, увеличение опухоли происходит медленно. Новообразование небольшого размера может исчезнуть после применения гормональной терапии. При хирургическом удалении отсекается лишь участок пораженной ткани молочной железы. К доброкачественным опухолям относятся фиброаденома, мастопатия, киста, липома, внутрипротоковая папиллома.

Фиброаденома

Образуется из соединительной ткани, находящейся между млечными протоками. Эта опухоль появляется у молодых женщин (до 30 лет). Возникновению опухоли способствует аномальное увеличение выработки эстрагона (гормона яичников). Уплотнения у женщин могут возникнуть в одной или обеих молочных железах. Они имеют форму овала или шара, легко перемещаются. Поверхность у них гладкая. Чаще всего находятся в наружной верхней области груди. Иногда можно нащупать целую гроздь таких уплотнений.

Опасной является листовидная фиброаденома, которая может перерождаться в раковую опухоль. В ткани опухоли имеются листовидные щели, заполненные киселеобразной массой.

Киста молочной железы

Представляет собой пустоты, образующиеся в соединительной ткани железы. Внутри находится жидкость, которая может загноиться. Обычно заболевание поддается консервативному лечению.

Мастопатия

Различают несколько форм такой опухоли в зависимости от того, за счет какой ткани она образуется:

железистая (разрастание протоков и долек железы);
фиброзная (разрастание соединительной ткани);
кистозная (разрастание тканей с преобладанием пустот);
смешанная (фиброзно-кистозная).

При наличии отдельных новообразований в груди образуется узловая мастопатия. В случае обширного множественного поражения возникает диффузная мастопатия (более опасное заболевание, может перейти в злокачественную форму).

Мастопатия обычно образуется при аномальном увеличении выработки пролактина в гипофизе мозга. Возникает такое заболевание в молочной железе в возрасте 30-50 лет, когда репродуктивная функция организма начинает постепенно угасать, ослабевает выработка гормонов в яичниках. Обычно возникновению опухоли такого вида сопутствуют сахарный диабет, болезни печени, желудка. В группе риска заболевания мастопатией находятся женщины, имеющие избыточную массу тела.

Видео: Диагностика мастопатии и рака молочной железы

Липома молочной железы

Новообразование возникает за счет разрастания соединительной и жировой тканей. Жировая ткань играет роль амортизатора, смягчающего внешнее воздействие на железу. При нарушении обмена веществ (недостаточном расщеплении жиров и белков ферментами) появляются уплотнения тестообразной консистенции. Иногда они включают в себя клубок разросшихся сосудов.

Внутрипротоковая папиллома

На млечных протоках возникают наросты. Они могут появляться также и снаружи, в области вокруг сосков. Возникает заболевание при поражении организма папилломавирусом у женщин в любом возрасте.

В случае возникновения доброкачественных опухолей небольшого размера, поражающих небольшой участок, возможно лечение гормональными препаратами, антибиотиками, витаминами. Крупные новообразования обычно удаляются хирургическим путем, производится так называемая секторальная резекция пораженного участка молочной железы. Операции проводятся для предотвращения перерождения новообразования в раковую форму (например, в случае диффузной мастопатии, листовидной фиброаденомы, папилломы).

Злокачаственные опухоли молочной железы

Эти заболевания женской молочной железы отличаются тем, что происходит быстрое размножение опухолевых клеток. Организм не способен его контролировать. Поражение через кровеносные и лимфатические сосуды распространяется на другие органы. Единственным способом лечения является хирургическое удаление молочной железы на ранней стадии заболевания. Чаще всего раковые опухоли появляются на месте доброкачественных новообразований, если они не были удалены вовремя. Раковые уплотнения не имеют определенной формы, края у них нечеткие. Опухоли бывают единичными (узловая форма), могут распространяться на большую часть груди (диффузная форма). Опухоли располагаются в области млечных протоков, на поверхности молочной железы (аденокарцинома), в области соска.

Характерными симптомами являются наружные изменения кожи молочной железы (неровности, язвы), сплющивание, увеличение подмышечных лимфатических желез.

Диагностика заболеваний

Маммография, УЗИ и биопсия являются основными методами, с помощью которых можно обнаружить заболевания. Молочная железа обследуется, как правило, после пальпации и нахождения уплотнений.

С помощью этих методов не всегда удается установить характер опухоли. Перед проведением операции часто назначаются более точные обследования, позволяющие определить границы и форму новообразования, наличие метастазов. К таким методам относятся компьютерная инфракрасная диагностика (основана на измерении разницы температур здоровой и пораженной ткани), магнитно-резонансная томография (изучаются изменения в здоровой и больной ткани, происходящие в магнитном поле). Для диагностирования рака обычно используется исследование онкологических маркеров (характеристик, отражающих рост раковых клеток).

Напоминание: Большое значение имеет регулярное (не реже 1 раза в месяц) самостоятельное обследование молочной железы, позволяющее обнаружить опухоль на такой стадии, когда от нее можно избавиться.

Видео: Диагностика и особенности хирургического лечения заболеваний

Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена прежде всего неуклонным ростом этой патологии во всем мире . Так, в популяции нераковые заболевания молочных желез встречаются у 30-70% женщин, а при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 76-97,8% . В России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака молочных желез, при этом отмечается значительное снижение возраста заболевших. У 25% женщин до 30 лет и у 60% после 40 лет диагностируются дисгормональные заболевания молочных желез (мастопатии) . Несмотря на то, что мастопатии не являются облигатным предраком, рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне диффузных дисгормональных доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез . В связи с этим значительно возрос интерес к доброкачественным заболеваниям, а снижение заболеваемости мастопатией — реальный путь к снижению частоты рака молочной железы. В целом рак молочной железы не является предметом изучения и лечения врачей акушеров-гинекологов, но к ним часто обращаются женщины с проблемами, напрямую не связанными с содержанием специальности, в том числе и с проблемами, касающимися молочных желез. Поэтому акушеры-гинекологи могут существенно улучшить работу по сохранению здоровья женщины при экстрагенитальной патологии и при некоторых формах онкозаболеваний, в частности, при раке молочной железы. Несомненно, приоритетными для гинекологов являются вопросы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Поскольку молочные железы являются неотъемлемой частью репродуктивной системы женщины, решение проблемы ее оздоровления невозможно без наблюдения и исследования молочных желез, что несомненно должно входить в круг обязанностей акушеров-гинекологов. Выявление диффузной и очаговой патологии молочных желез и правильная трактовка полученных результатов обследования позволяют своевременно направить женщин на комплексное обследование и сориентироваться в правильном выборе метода лечения.

Традиционно в России и ряде других стран заболеваниями молочных желез занимаются в основном хирурги, онкологи и маммологи. В связи с этим акушеры-гинекологи не могли уделять должного внимания обследованию и лечению молочных желез в режиме скрининга (как это, например, проводится при заболеваниях шейки матки) . А без их участия врачами вышеназванных специальностей зачастую недооценивается весь спектр функциональных и органических нарушений репродуктивной системы в целом . Кроме того, следует отметить, что низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях зачастую обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у врачей акушеров-гинекологов, так как именно данная категория врачей является наиболее часто посещаемой среди женщин. При профилактическом осмотре акушером-гинекологом состояние молочных желез в схему осмотра и сбора анамнеза пациентки часто не включается. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что ранняя диагностика патологии молочной железы представляется затруднительной. Важной задачей является организация взаимодействий врачей гинекологов и онкологов-маммологов. Участие врачей первичного звена в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от рака молочной железы.

Цель нашей статьи — дать краткую обзорную информацию о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.

Осмотр и пальпация — основные и доступные методы выполняются врачом в вертикальном положении женщины (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрией (РТМ-диагностика), электроимпедансной маммографией (ЭИМ), другими видами инструментальных исследований.

Основным на сегодняшний день методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев . Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984) начиная с 40 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются женщины до 35 лет, кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография противопоказана.

Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью.

Маммографию проводят в двух проекциях (прямой — краниокаудальной и боковой) на 5-10 день менструального цикла, когда паренхима молочной железы менее отечна и болезненна, а при отсутствии менструаций — в любой день. Также можно использовать дополнительную боковую проекцию с медиолатеральным ходом луча (косая проекция). На боковых снимках при правильной укладке должны визуализироваться частично грудная мышца, ретромаммарная клетчатка, переходная складка. В прямой проекции — сосок, выведенный на контур железы, все структурные элементы молочной железы, в 20-30% — грудная мышца.

При необходимости уточнения состояния определенного участка молочной железы необходимо проводить прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.

Рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины индивидуальна. Важно ориентироваться врачам первичного звена в признаках злокачественности при описании маммограмм. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности.

Первичными и основными рентгенологическими признакам рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной — звездчатой или амебовидной формы, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенках протоков. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами 1 мм и менее), напоминая песчинки. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Кальцинаты могут встречаться и при мастопатии и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (более 3-5 мм), более бесформенные и глыбчатые.

К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиленная васкуляризация и т. д.

Несмотря на эффективность рентгенологического метода, у ряда больных разрешающая способность маммографии резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фибро-аденоматоза. В этом случае на помощь приходит УЗИ молочных желез.

Основные преимущества маммографии, используемые при диагностике заболеваний молочной железы: возможность получения позиционного изображения молочной железы, высокая информативность при обследовании, возможность визуализации непальпируемых образований, возможность сравнительного анализа снимков в динамике. Недостатки метода, ограничивающие применение: дозовая нагрузка, хотя она и ничтожно мала; в 1,8-6% случаев по данным литературы имеет место рентгенонегативный рак. По данным большинства авторов процент достоверности маммографического исследования в диагностике рака составляет от 75% до 95%. Достоинства новой технологии не ограничиваются только клиническими аспектами. Появление цифровых приемников изображения позволило методу маммографии развиваться в контексте фундаментальных изменений, происходящих во всех разделах медицинской визуализации и в самой системе организации медицинской службы.

По общепринятому мнению, УЗИ является основным методом диагностики заболеваний молочных желез у женщин до 35-40 лет, при беременности, лактации, а в более позднем возрасте предпочтение следует отдавать рентгенологической маммографии. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5, с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика — для уменьшения содержания между ними воздуха.

Преимуществами ультразвуковых исследований молочных желез являются: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет обследовать беременных и кормящих; высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера); оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого; обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления; визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе; многократное динамическое исследование в процессе лечения.

Несмотря на все достоинства УЗИ молочных желез, практические врачи в большинстве случаев при назначении лечения пациенткам любых возрастных групп ориентируются в основном на данные рентгеновской маммографии. Недоверие к УЗИ молочных желез связано с тем, что молочная железа является одним из наиболее трудных объектов для ультразвуковой диагностики, так как соотношение составляющих ее тканей постоянно меняется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, физиологических периодов жизни, массы тела, наличия патологических процессов. Поэтому специалист, проводящий УЗИ, должен уметь не только правильно идентифицировать различные тканевые компоненты, составляющие молочную железу, но и иметь достаточный опыт, чтобы составить себе представление, какой должна быть в норме структура молочной железы у каждой обследуемой пациентки с учетом отмеченных выше факторов. В настоящее время еще не существует единого подхода к идентификации различных тканей, образующих молочную железу, поэтому одна и та же эхографическая картина разными специалистами часто оценивается по-разному . Кроме того, если врач не имеет четкого представления обо всем диапазоне структурных особенностей молочной железы, выявляемых при УЗИ в норме, то он может некоторые отклонения в пределах спектра нормального развития расценить как патологические. По-видимому, этим можно объяснить удивительно высокую частоту такого диагноза, как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ). Большинство публикаций посвящено ультразвуковой диагностике различных новообразований молочной железы как доброкачественного, так и злокачественного характера. И здесь не возникает принципиальных разночтений эхограмм, поскольку разработана четкая эхосемиотика узловых образований молочной железы . Другое дело ультразвуковая диагностика такого заболевания, как ФКБ, суть которого состоит в дисплазии молочной железы доброкачественного характера с различной степенью выраженности пролиферативных и регрессивных изменений ее тканевых элементов. Учитывая очевидную гипердиагностику ФКБ по данным УЗИ, вновь встает вопрос о необходимости разработки корректной эхографической идентификации тканевых компонентов молочной железы в норме . Отдельным пунктом стоит масталгия, диагностика которой существующими методами визуализации молочных желез представляется абсурдной. А своевременная дифференциальная диагностика масталгии разной этиологии предполагает правильный выбор дальнейшей тактики ведения женщин. Разночтения в интерпретации одной и той же эхографической структуры молочной железы разными авторами диктуют необходимость совершенствовать старые методы и проводить разработку новых методов исследования молочных желез.

К эхографическим критериям рака молочной железы относят: неправильную форму, нечеткие контуры, гипо-эхогенную неоднородную структуру, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание переднезаднего размера образования.

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-исследование) с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей (рис. 1).

Изменение температуры (температурная аномалия) может быть, в частности, вызвано усиленным метаболизмом раковых клеток, на чем и основана ранняя диагностика рака. Согласно существующим представлениям, изменение температуры тканей обычно предшествует структурным изменениям, которые обнаруживаются при общепринятых методах исследования молочной железы — УЗИ, маммографии, пальпации. Поэтому термометрия представляет интерес для ранней диагностики заболеваний. Кроме того, метод термометрии по своему принципу действия абсолютно безопасен и безвреден для пациентов и обслуживающего персонала, так как при исследовании производится измерение интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей человека. Поэтому использование радио-термометрии чрезвычайно эффективно для объективного контроля за ходом лечения и для проведения скрининговых исследований. Удельное тепловыделение в опухоли прямо пропорционально скорости ее роста, т. е. быстро растущие опухоли более «горячие» и поэтому лучше видны на термограммах. Таким образом, радиотермометрия обладает уникальной способностью обнаруживать в первую очередь быстро растущие опухоли. Введение в комплексную диагностику радиотермометрических обследований приведет к естественной диагностической селекции больных раком молочной железы с бурным ростом опухоли. Методика РТМ-обследования заключается в измерении внутренней температуры и температуры кожи молочных желез в 10 точках на каждой железе, включая аксиллярную область, область ареолы, середины квадрантов и границы квадрантов. Результаты измерений отображаются на экране компьютера в виде термограмм и полей температур. Кроме этого, в состав программы входит экспертная система диагностики рака молочной железы.

В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возможность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной томографии (рис. 2), метода получения изображения распределения импеданса в тканях. Для визуализации тканей молочной железы используется многочастотный 256-электродный электроимпедансный маммограф (МЭМ), разработанный Институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц.

С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор электродов, располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей к поверхности с электродами. Результатом визуализации является набор изображений поперечных сечений среды плоскостями, параллельными плоскости электродов и располагающимися на разной глубине от поверхности среды .

Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, так что максимальное количество электродов оказывается в контакте с телом пациента, а толщина обследуемых тканей минимальна. Два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод источника тока, а второй — как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки (рис. 3).

Последовательность работы измерительной системы следующая. Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, выполняется процедура компенсации контактной разности потенциалов, а затем источник тока последовательно подключается к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения. После этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный набор данных, используемых для реконструирования трехмерных распределений электропроводности, состоит из 65 280 результатов измерений. Обработка данных и инициирование процесса измерения осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором по универсальной последовательной шине (USB).

Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0,7 см по глубине (рис. 4).

Длительность процедуры реконструкции составляет около 15-20 секунд для персонального компьютера с тактовой частотой порядка 1 ГГц.

В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый, доступный, безопасный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший существующий арсенал современных методов обследования, который можно использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.

Метод ЭИМ существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемлемого звена единой репродуктивной системы.

Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии, что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями молочных желез.

Преимуществами электроимпедансной визуализации являются: возможность проведения динамического наблюдения у женщин любого возраста и проведение сравнительной оценки изображений в зависимости от стороны и позиции при исследовании, фазы менструального цикла, предыдущей диагностики; возможность обследования молочных желез во время беременности и лактации; цветное сканирование и режим «фильтрации» изображения, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования по различной цветовой гамме; возможность визуальной оценки на разной глубине сканирования и визуализация органа в целом. Метод многочастотной ЭИМ позволяет в цифровом выражении определить показатели электропроводности молочных желез, что в какой-то мере исключает субъективную оценку в постановке диагноза.

Для рака молочной железы характерно:

На электроимпедансных томограммах в месте вероятного расположения опухоли появляются гипоимпедансные районы с нечеткими размытыми контурами, распространяющиеся на несколько плоскостей сканирования с высокой электропроводностью (чаще всего более 0,95 усл. ед.).
При использовании дополнительного контрастирования участки с высокой электропроводностью окрашиваются красным цветом.
При визуализации в режиме цветной шкалы зоны расположения рака выделяются белым цветом с ярким красным контуром.
Разница в изображениях в зависимости от стороны сканирования из-за нарушения архитектоники внутренних структур пораженной молочной железы при неизмененной здоровой молочной железе.
Разница в показателях электропроводности в пораженной молочной железе в зависимости от позиции при исследовании.
Наличие деформаций контуров изображения пораженной молочной железы и четкие недеформированные контуры здоровой молочной.
Смещение внутренних структур.
Резкое смещение графика частотного распределения электропроводности вправо по сравнению с непораженной молочной железой и с графиком распределения электропроводности пораженной молочной железы

Несмотря на огромный арсенал методов диагностики рака молочной железы в практике акушера-гинеколога, необходимо помнить, что только комплексное обследование пациенток и цитологическая или гистологическая верификация диагноза, осуществляемые в специализированных лечебных учреждениях, позволяет квалифицированно оказать необходимый перечень медицинских мероприятий. Если есть хоть минимальные подозрения на возможность малигнизации, пациентку необходимо отправить в онкологическое учреждение. В такой ситуации гипердиагностика и ложная тревога может в худшем случае стать тактической ошибкой, однако это может позволить избежать стратегической ошибки, что значительно важнее.

Литература

Корженевский. А. В. Квазистатическая электромагнитная томография для биомедицины: Дис. … д-ра. физ.-мат. наук. М., 2009. 326 с.
Корженевский А. В., Карпов А. Ю., Корниенко В. Н. и др. Электроимпедансная томографическая система для трехмерной визуализации тканей молочной железы // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2003. № 8. С. 5-10.
Летягин В. П. Мастопатия // Гинекология. 2000. № 11. С. 468-472.
Озерова О. Е. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации // Sonoace international. 2001. Вып. 9. С. 50-57.
Радзинский В. Е., Зубкин В. И., Золичев Г. Е. и др. Сборник научных трудов «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога». Ижевск, 2000. С. 201-203.
Радзинский В. Е., Ордиянц И. М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений // Гинекология. 2003. Т. 5. № 4. С. 1-6.
Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Зубкин В. И. и др. Нераковые заболевания молочных желез и гинекологические заболевания // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. № 2. С. 34-42.
Серов В. Н., Тагиева Т. Т., Прилепская В. Н. Диагностика заболеваний молочных желез // Гинекология. 1999. № 1. С. 6-10.
Cherepenin V., Korjenevsky A., Kornienko V. et al. The electrical impedance tomograph: new capabilities // Proceedings of the IX international conference on electrical bio-impedance. Heidelberg. 1995. P. 430-433.
et al. Three-dimensional EIT imaging of breast tissues: system design and clinical testing // IEEE Trans. Medical Imaging. 2002. V. 21 (6). P. 662-667.
Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Preliminary static EIT images of the thorax in health and disease // Physiological Measurement. 2002. V. 23 (1). P. 33-41.
Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. A 3D electrical impedance tomography (EIT) system for breast cancer detection // Physiological Measurement. 2001. V. 22 (1). P. 9-18.

Ч. Н. Мустафин*, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Троханова**, доктор медицинских наук, доцент

*ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
**ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

Заболевания женской половой сферы, и молочных желёз в частности - одна из часто встречающихся проблем, с которой рано или поздно встречается большинство женщин. После 40 летнего возраста, те или иные заболевания молочной железы диагностируются более чем у 60-70 % женщин.

Проблему поздней диагностики как доброкачественных дисплазий, так и злокачественных новообразований молочных желёз нельзя игнорировать. Так, по статистке, с доброкачественными заболеваниями и дисгормональными дислазиями в той, или иной форме (диффузная или узловая мастопатия, фиброаденоматоз, кистозный фиброз) к специалистам лечебного звена обращаются более 60-70% всех женщин. Злокачественные процессы в молочных железах выявляется в меньшем числе случаев.

Тенденция последних десятилетий - неуклонный рост всех видов заболеваний молочных желёз. Лечит заболевания молочных желёз врач маммолог (маммология - наука, занимающаяся изучением и лечением заболеваний молочной железы), онколог, гинеколог. Незаменимым этапом перед выбором методов лечения болезней молочных желёз является своевременная диагностика.

Виды диагностики в маммологии

Пальпация, или ощупывание

Пальпаторный метод, или метод ощупывания тканей молочной железы, прилегающей к ней клетчатки и лимфатических узлов, являющихся регионарными (все группы подмышечных, над- и подключичных).

Ощупывание возможно как самой женщиной на доклиническом этапе, так и квалифицированным специалистом. При пальпации можно заподозрить, а иногда и установить диагноз опухолевого заболевания. При ощупывании, ткань молочной железы может иметь в своей структуре диффузные распространённые уплотнения или увеличение плотности ткани локального характера, осязаемые исследующим. Иногда определяемое опухолевидное образование деформирует молочную железу, плохо смещается, приводит к асимметрии сосковой области.

Пальпация очень информативна несмотря на свою доступность и простоту.

Важно отметить, что пальпацию тканей молочной железы необходимо осуществлять в определённые дни месячного цикла женщины. Обычно этим периодом является 5-9 день после начала месячных. Пальпация позволяет задуматься о наличии заболевания молочных желёз.

Уточнить характер патологии молочной железы, достоверно определить возможность злокачественной природы заболевания, помогают специальные инструментальные и лабораторные методы.

УЗИ-диагностика

Ультразвуковой метод - безвредный, относительно недорогой и информативный метод диагностики в маммологии. УЗ - визуализация бывает особенно эффективной у молодых женщин, при снижении возможности ММГ исследования (маммографии), например, при диффузной мастопатии с выраженным фиброзом, плотной ткани молочной железы, воспалительной инфильтрации (мастит).

Дополнительным плюсом является то, что при УЗИ исследовании иногда удаётся обнаружить опухоль, которая не была выявлена с помощью рентгенологического метода (маммографии). С помощью УЗИ, выявляющего многие вилы опухолей, возможна визуальная инструментальная оценка лимфоузлов и тканей, лежащих около молочной железы.

С помощью данного метода удобно проведение динамического наблюдения за тканью железы, контроля при использовании пункционных методов диагностики. Так, например, при злокачественном процессе в молочной железе функциональный диагност может определить аномальную форму образования, отсутствие чётко дифференцируемого контура, присутствие, как участков плохо проводящих ультразвук, так и наоборот, наличие различной плотности теней.

При помощи УЗИ хорошо визуализируется все жидкостные образования в мягких тканях и кистозные изменения.

Маммография - «золотой» стандарт диагностики

Маммографический метод диагностики - один из важнейших методов визуального выявления заболеваний молочный желёз.

Всем женщинам даже при отсутствии болей, уплотнений и иных жалоб, рационально проводить профилактическую маммографию раз в два года, если возраст женщины превышает 40 лет.

После 50 лет кратность исследования увеличивается, и маммографию целесообразно проводить ежегодно.

Метод УЗИ, помимо явных клинических случаев, позволяет выявить уплотнения и заболевания, которые до этого не пальпировались и ничем себя не проявляли, то есть являлись скрытыми.

Эффективность УЗ - методики исследования приближается к почти 90%. Маммографический метод диагностики не применяется при беременности, лактации, ограниченно используется в более молодом возрасте. При этом методе не используется какой-либо контраст, исследование безопасное, лучше его проводить в те же дни цикла, что УЗИ.

Всегда осуществляется исследование в прямой и боковой проекциях. Необходимость именно боковой проекции продиктована возможность осмотреть ткани не только собственно молочной железы, но и жировую клетчатку, расположенную за молочными железами, частично мышцы груди.

В специализированных маммологических учреждениях для уточнения характера тканевых изменений определенной области молочной железы, используется прицельная маммография, что позволяет детально рассмотреть подозрительный участок, с большей четкостью и разрешающей способностью, а также возможно рассмотреть снимок под увеличением.

Так, например, специалист при качественно произведённой маммографии при раке молочной железы может выявить характерное уплотнение, отложение кальция (микрокальцинаты) в ткани молочной железы, которые определяются по ходу млечных протоков.

Опухоль злокачественного характера визуализируется с виде неправильной формы образования, с размытыми контурами, без четкого отграничения от здоровой ткани, возможна деформация соска. Микрокальцинаты в протоках могут выявляться даже без одновременного определения первичной опухоли, и являются первичными маркерами ранней стадии рака молочной железы.

Характер и количество кальцинатов, их размер отличаются при различных заболеваниях (доброкачественных и злокачественных), и может быть интерпретирован только специалистом.

Радиотермометрия

Метод диагностики опухолевых заболеваний молочных желёз, основанный на фиксации разницы температур здоровой и патологически изменённой ткани. Так как злокачественная опухоль быстро растёт и её метаболизм более интенсивен, она выделяет больше тепла, причем, чем выше злокачественность опухоли, тем выше температура ее тканей.

Данный метод диагностики является безвредным и может использоваться для выявления ранних форм злокачественных процессов молочной железы , а также для контроля динамики роста или регресса патологического очага. Для измерения температуры используется не менее 10 мест в каждой железе.

Томография

Томографическое исследование тканей молочной железы и смежных органов позволяет точно диагностировать размер, распространённость, характер опухолевого процесса в молочной железе или наличие дисгормональных фиброзно-кистозных изменений.

Таким образом, сегодня в арсенале врача есть много эффективных и безопасных диагностических методов, благодаря которым, в сочетании с лабораторными, гистологическими и генетическими исследованиями, можно выявить заболевание молочной железы, составить план эффективного лечения.

Диагностика заболеваний молочных желез

В. Н. Серов, Т. Т. Тагиева, В. Н. Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
(дир.-акад. РАМН В. И. Кулаков)

Несмотря на все достижения теоретической и практической медицины, в России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака, при этом отмечается резкое снижение возрастного ценза заболевших. За последние 5 лет частота онкологической заболеваемости у подростков в возрасте 17-19 лет увеличилась в среднем на 13%.

Первый пик заболеваемости приходится на репродуктивный период от 30 до 40 лет. По данным статистики число заболевших за этот период составляет 80-100 на 100 000 женщин. В последующие годы жизни отмечается увеличение частоты рака молочных желез, в частности, если в 50 лет регистрируется 180 случаев, то после 65 лет 250 случаев на 100 000 женщин.

По данным ВОЗ, к концу столетия раком молочных желез ежегодно будет болеть около 750 тыс. женщин, что может явиться главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 55 лет .

Такая же тенденция прослеживается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, ведущей причиной смерти среди молодых женщин в 28 индустриальных странах за последние 10 лет является рак молочной железы.

В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи с этим очевидно, что в последние годы интерес к доброкачественным заболеваниям значительно возрос, а снижение заболеваемости мастопатией реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.

Классификация

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В клинической практике до сих пор широко бытует тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к ФКБ.

Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые общим термином мастопатия, называют также дисгормональными дисплазиями. Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегоднешний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико- рентгенологическая классификация, удобная для пользования в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются с помощью рентгенографии, при ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии (ФКМ):

диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
смешанная форма диффузной мастопатии;
склерозирующий аденоз.

2. Узловая ФКМ

Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

Этиология

ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочетаются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

На общность дисгормональной патологии молочных желез и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что среди многообразия экзо- и эндогенных факторов определяющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возникший при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона.

Таким образом, решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет возникновение патологического процесса .

В неизменной ткани молочной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного аппарата способны перейти в патологический процесс с последующим развитием пролиферативных процессов.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и коньюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени.

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. Действие тиреоидных гормонов на молочную железу может реализовываться различными путями, непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Клиническое обследование

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях половых органов, печени и щитовидной железы. Особого внимания заслуживают сведения о характере и времени начала менструаций. Учитывают возраст наступления первой беременности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов. Не следует пренебрегать данными социально-бытового характера, поскольку известно, что одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии является длительный психический стресс. Как уже было сказано, у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваний у ближайших родственников, особенно акцентируя внимание на заболеваниях женских половых органов и молочных желез. Уточняют жалобы, время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

Маммография

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение .

В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные, оценивающие риск маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии у 2 млн женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный рак молочных желез.

Л. Е. Денисов (1996) полагает, что 80,1% непальпируемых новообразований в молочных железах выявляются при проведении первичной маммографии. Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин. Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям.

Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Другие методы диагностики

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 80-х годов.

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований 80%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным методам.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса . Точность диагностики составляет 90-100%.

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография. Впервые данный метод был предложен французскими маммологами G. Gros и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозной патологии.

Полость кисты пунктировалась с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводилась маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обследования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см .

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных желез. Имеются сообщения, что у большинства нелеченых больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границы нормы .

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатий.

По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения .

Литература:

Сидоренко Л. Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака. 1998.
Lamarque J. L. An Atlas of the Breast: Clinical Radiodiagnosis. London, 1984.
Бурдина Л. М. Бурдина И. И. Мастодинон и его роль в лечение доброкачестквенных заболеваний молочных желез. Маммология 1998,
Богданова Л. И., Чайников И. Г. Сравнительная оценка УЗ и рентгеновской маммографии в диагностике заболеваний молочных желез. Маммологический Центр, г. Ижевск, 1998
Рожкова Н. И. Рентгендиагностика заболеваний молочных железы. М., 1993
Giatto. S. Morrone D. Bravetti P. Differential diagnosis of intracystic breast lesions in hemorrhagic cystc. Diagnosi differenziale delle lesioni. Radiol. Med. Torino. 1991, 81, 5, p. 592-596.
В. П. Харченко, Н. И. Рожкова, С. П. Прокопенко. Новые технологии в диагностике и консервативном лечении кист молочной железы. Московский НИИ диагностики и хирургии МзиМП РФ Маммология, 1999
Бодо М. Цитоморфологические и биометрические аспекты диагностики рака и предраковой пролиферации эпителия при дисгормональных гиперплазиях молочных желез. Атореф. Дис. Канд. Мед. наук.-Л. 1981
Vecchione A. New and old in prognosis determination. 1993, Nov-Dec, 7 (6B0. p.623-636).
Yasasever V., Karaloglu D., Erturk N. Diagnostic value of the tumor marcers in breast cancer. Eur. J. Gynaecol Oncol. 1994, 15(1), p. 33-36.

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение для выяснения причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях половых органов, печени и щитовидной железы. Особого внимания заслуживают сведения о характере и времени начала менструаций. Учитывают возраст наступления первой беременности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов. Не следует пренебрегать данными социально-бытового характера, поскольку известно, что одним из ведущих факторов риска возникновения мастопатии является длительный психический стресс. Как уже было сказано, у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности. В связи с этим важно установить характер заболеваний у ближайших родственников, особенно акцентируя внимание на заболеваниях женских половых органов и молочных желез. Затем уточняют жалобы: время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное иссле-дование, при котором изучается степень развития молочных желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации и т.д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и регионарных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяется диагностике узловых образований: опреде-ляют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей, проверяют возможность смещения кожи, фик-сируют любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах. Обязательным является обследование аксиллярных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез яв-ляется рентгеномаммография, которая позволяет своевременно диагностировать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Поэтому, в отличие от других методов диагностики, маммография является основным методом скрининга заболеваний молочных желез. Особенно велика роль данного метода в обнаружении непальпируемых опухолей в доклинической фазе их развития, в выявлении злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых форм мастопатии. В связи с этим маммография стала неотъемлемой и основной частью обследования, направленного на выявление ранних стадий рака молочных желез.

Маммография в 1960-х годах получила всеобщее признание и была официально включена в комплекс обязательных методов исследования молочных желез. Как правило, маммографию проводят в двух проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Говоря о достоинствах метода, необходимо сказать и о пределах ее возможностей. Нужно отметить, что ложноотрицательные результаты составляют 12-24%. Столь высокий процент связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период беременности и лактации при хорошо развитой, плотной железистой паренхиме возможности выявления опухолевых образований заметно снижаются. В связи с этим ряд исследователей считает нецелесообразным проведение маммографии женщинам моложе 35 лет. У женщин позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) с достаточно выраженными инволютивными изменениями, на маммограмах хорошо распознаются образования размером более 1 см.

В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984) начиная с 35 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет - 1 раз в год. Ис-ключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по показаниям.

В последние годы ультразвуковое исследование молочных желез завое-вывает все большую популярность, поскольку значительно дополняет и уточняет данные о состоянии молочных желез.

УЗИ позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (в том числе мелкие кисты диаметром 2-3 мм) при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, при этом без дополнительных вмешательств позволяет проводить дифференциальную диагностику кист и фиброаденом. Кроме того, эхография является ведущим методом при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями.

Однако эхография имеет ряд недостатков. В первую очередь, это слож-ности в диагностике микрокальцинатов, являющихся одним из первых признаков малигнизации, в диагностике небольших опухолей, низкая информативность при оценке диффузных процессов на фоне жировой трансформации. Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их примененение позволяет повысить точность диагностики заболеваний молочных желез до 97%. Таким образом, ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Довольно широкое распространение в 1970-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов, позволяет относить данный метод лишь к вспомогательным.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии, или контрастной маммографии. Контрастное вещество вводится в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, затем проводится маммография в 2 проекциях и выявляется сектор, в котором находится патологическое образование. Этот метод позволяет оценить диаметр, направление и контуры протоков, внутрипротоковые новообразования, их размеры, количество и форму. Выраженность протоков зависит от возраста и особенностей развития железистой ткани. Основные признаки заболеваний молочных желез проявляются в виде дефекта наполнения, деформации протоков, их сужения или расширения.

Учитывая достаточно высокий риск малигнизации внутрипротоковых папиллом, в большинстве случае при их выявлении возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Противопоказанием к проведению дуктографии является острый воспалительный процесс молочных желез.

Следует отметить, что онкологическая настороженность должна быть максимальной, если пациентка старше 40 лет, а также в случаях, когда выделения отмечаются из одного протока одной молочной железы и наблюдается трансформация серозных выделений с течением времени в геморрагические. При этом необходимо проведение исследования молочных желез, а также подмышечных и надключичных областей. Рекомендуется проведение дуктографии, которая позволяет не только выявить, но и определить природу внутрипротоковых изменений.

Обязательно проведение цитологического исследования мазковотпечатков выделений из сосков, поскольку оно является одним из наиболее информативных в постановке правильного диагноза, в связи с чем в клинической диагностике заболеваний молочных желез данному методу придается большое значение. Это обусловлено как высокой достоверностью получаемых результатов, так и возможностью простыми способами взятия материала быстро получить данные о характере заболевания. С помощью цитологического метода осуществляется дифференциальная морфологическая диагностика, имеющая особое значение в клинической практике. Материалом для исследования служат выделения из сосков, соскобы-отпечатки с эрозированных поверхностей или из трещин в области соска. Наиболее частым объектом исследования является пунктат, полученный непосредственно из опухоли или прицельная аспирационная биопсия. Таким образом, цитологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса, точность диагностики которой составляет 90-100%.

Наиболее часто среди доброкачественных образований молочной железы встречаются кисты. По данным ряда авторов, они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрастной группе от 40 до 59 лет (Harris J. et al., 1996). Вместе с тем, несмотря на кажущуюся безопасность заболевания, в 1-3% случаев в полости кисты могут развиваться пристеночные разрастания злокачественной или доброкачественной природы, что еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики, существенным образом влияющей на выбор и объем лечебных мероприятий. С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография, которая обладает высокой разрешающей способностью при выявлении внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку она позволяет не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладает высоким терапевтическим эффектом.

Исследования последних лет выявили существенную роль иммунной системы в развитии опухолевого процесса в молочных железах, что привело к внедрению целого ряда иммунологических тестов для диагностики, контроля за клиническим течением и эффективностью терапии заболеваний молочных желез. Экспериментальные исследования доказали наличие специфических опухолевых антигенов, показали их роль в течении опухолевого процесса, а также возможность использования ранней иммунодиагностики и иммунокоррекции предопухолевых состояний молочных желез (определение?-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена, трофобластического глобулина, а также моноклональных антител к различным опухолям, в том числе к раку молочных желез).

Изучение клеточного иммунитета выявило, что с нарастанием пролиферативных процессов в молочной железе снижается общее количество Т-лимфоцитов, при этом наиболее выражено снижение удельного веса Т-активных лимфоцитов. Следует отметить, что колебания иммунологических показателей у каждой женщины индивидуальны. Наиболее наглядно картина неблагоприятных сдвигов прослеживается на примере соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. При прогрессировании процесса от непролиферативного фиброаденоматоза к пролиферативной дисплазии III степени индекс соотношения достоверно изменялся в сторону снижения содержания Т-хелперов и повышения уровня Т-супрессоров, достигая предельных значений при раке молочной железы.

Учитывая то, что патология молочных желез является гормональ-но-зависимым процессом, определение гормонального статуса является обя-зательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболева-ниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатии. Определение уровня маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу, или с пролиферативными формами мастопатии.

По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19_9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Учитывая роль гиперпролактинемии в формировании мастопатии обязательным компонентом гормонального исследования является определение уровня пролактина. Кроме того, для исключения вторичного характера гиперпролактинемии, одновременно определяются уровни ТТГ, ТЗ, Т4, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.

Таким образом, в настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении причин патологии молочных желез и разработке методов диагностики. В арсенале диагностических средств имеется множество методик, свидетельствующих об интенсивных попытках оптимизировать диагностический процесс, найти всесторонние подходы к наиболее раннему и точному распознаванию патологических изменений молочных желез. Однако в настоящее время основным методом диагностики заболеваний молочных желез остается рентгено-маммография. Все остальные способы диагностики имеют важное вспомогательное значение и могут быть использованы в комплексе с рентгенологическим методом как ценные дополнительные методики.